SIPP

SURAT IJIN PRAKTEK PERAWAT ( SIPP )

 

Dasar Hukum :

Keputusan Menteri Kesehatan RI

No. Nomer 1239/Menkes/SK/XI/2001

Persyaratan :

1.      Beli Blangko Rp. 5000,-

2.      Surat Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat ( SIPP )  ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang bermaterai Rp 6000,-

3.      Foto Copy SIP yang masih berlaku

4.      Surat Keterangan Sehat dari dokter

5.      Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar

6.      Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan

7.      Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI )

8.      Foto copy Kartu Tanda Anggota PPNI

9.      Foto copy SIK yang masih berlaku

10.  Foto copy BCLS

Keterangan :

Surat Ijin Praktek Perawat ( SIPP ) diterbitkan sesuai dengan masa berlakunya   Surat Ijin Perawat ( SIP )

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat

( SIPP)                       

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Malang

di

M A L A N G

          Dengan hormat,

          Yang bertanda tangan dibawah ini :

          Nama lengkap                            ;

          Tempat/tanggal lahir                  :

          Jenis kelamin                             :

          Lulusan, tahun                            :

          Nomer SIP                                 :

          Tempat Bekerja                          :

Alamat Tempat Bekerja               :

          Alamat Rumah                            :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan  Surat Ijin Praktik Perawat   ( SIPP ) pada ……………………………………….. sesuai Keputusan Menteri Kesehatan R. I Nomer 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1.    Foto copy SIP yang masih berlaku

2.    Surat Keterangan sehat dari dokter

3.    Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar

4.    Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan

5.    Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI )

6.    Foto copy Kartu Tanda Anggota PPNI

7.    Foto copy SIK yang masih berlaku

8.    Foto copy BCLS

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

                                                          Malang,…………………………….

                                                                        Pemohon,

                                                                         Materai Rp.6.000,-

                                                               (………………………………….)

Download File :  http://www.4shared.com/office/ECJKNWps/1-blanko-permohonan-si-praktek.html