SIKP

SURAT IJIN KERJA PERAWAT ( SIKP )

 

Dasar Hukum :

Keputusan Menteri Kesehatan RI

Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001

Persyaratan :

1.      Beli Blangko Rp. 5000,-

2.      Surat Permohonan Surat Ijin Kerja ( SIK ) Perawat  ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang bermaterai Rp 6000,-

3.      Foto Copy SIP yang masih berlaku

4.      Foto Copy Ijazah

5.      Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan tempat bekerja

6.      Surat Rekomendasi dari puskesmas setempat

7.      Surat Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI )

8.      Foto Copy Kartu Tanda Anggota PPNI

9.      Surat Keterangan Sehat dari dokter

10.  Foto Copy KTP

11.  Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 1 (satu) lembar, 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar

12.  Biaya Administrasi Rp. 100.000,-

Keterangan :

Surat Ijin Kerja Perawat ( SIKP ) diterbitkan sesuai dengan masa berlakunya   Surat Ijin Perawat ( SIP )

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja

( SIK ) Perawat

                                                Kepada Yth.

                                                Kepala Dinas Kesehatan

                                                Kabupaten Malang

                                                     di

                                                          M A L A N G

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini  :

Nama Lengkap                              :

Tempat / Tanggal Lahir                 :

Jenis Kelamin                               :

Lulusan Tahun                              :

Nomor SIP                                   :

Tempat Bekerja                            :

Alamat Bekerja                             :

Alamat Rumah                              :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan  Surat Ijin Kerja  Perawat   ( SIK) pada ……………………………………….. sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomer 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1.    Foto Copy SIP yang masih berlaku

2.    Surat Keterangan Sehat dari dokter

3.    Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar

4.    Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan

5.    Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI )

6.    Foto Copy Kartu Tanda Anggota PPNI

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

                                                          Malang,…………………………….

                                                                        Pemohon,

                                                                         Materai Rp.6.000,-

                                                             

                                                               (………………………………….)

REKOMENDASI PUSKESMAS

                                Nomor :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                           : ……………………………………………………….

N.I.P.                          : ……………………………………………………….

Pangakat / Gol.           : ……………………………………………………….

Jabatan                                    : Kepala Puskesmas …………………………………..

Berdasarkan pertimbangan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di wilayah Puskesmas ……………………………………………

Kami dapat menyetujui atas permohonan sendiri untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Perawat ( SIKP ) sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama                           : …………………………………………………………..

Tempat Tgl.Lahir        : ………………………………………………………….

Alamat Rumah            : ………………………………………………………….

Tempat Bekerja           : ………………………………………………………….

Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya.

                                                                        KEPALA PUSKESMAS

                                                                        ………………………….

                                                                        ……………………………….

                                                                        NIP : ………………………….

Download File : http://www.4shared.com/office/kiqEZpof/1-blanko-permohonan-si-kerja-p.html